Quel âge avez-vous ? *

Êtes-vous : (État civil) *

Donnez l'intitulé précis de votre emploi *

Êtes-vous : (statut professionnel) *

Travaillez-vous dans le : *

Est-ce votre seule activité professionnelle ? *

Quel type de contrat avez-vous : *

Avez-vous des problèmes de santé ? *

Si oui, lesquels ? *

Êtes-vous fumeur ? *

Pratiquez-vous une activité physique (sport) ? *

Avez-vous des hobbies ou activités de loisirs ? *

Si oui, lesquels ? *

Vous sentez-vous stressé(e) ? *

Si oui, identifiez-vous une cause à ce stress ? *

Si autre, spécifier..... *

Est-ce que vous sentez que votre travail est stressant ? *

Ressentez-vous une certaine routine dans votre travail ? *

Décidez-vous personnellement de vos horaires de travail ? *

Ces horaires vous conviennent-ils ? *

Vous arrive-t-il de continuer à travailler en dehors de vos heures de travail ? (exemple : Week-end, Congés, après être rentré du travail) *

Vos horaires vous permettent-ils de concilier travail et vie de famille ? *

Vous sentez-vous en sécurité dans votre travail ? *

Êtes-vous inquiet concernant votre avenir professionnel ? *

Êtes-vous satisfait du travail que vous accomplissez ? *

Votre travail exige-t-il de vous que vous soyez créatif ? *

Considérez-vous avoir assez de temps pour finir les tâches qui vous sont demandées ? *

Trouvez-vous que votre salaire est en adéquation avec votre qualification et vos responsabilités ? *

Votre entreprise reconnaît-elle le stress au travail ? *

L'entreprise met-elle en place ? (le choix le plus pertinent) *

Si autre, spécifier..... *

Considérez-vous que l’ambiance générale au travail est bonne / épanouissante ? *

Est-ce que votre travail contribue à votre équilibre personnel ? *

Avez-vous du mal à travailler en équipe ? *

Avez-vous l’impression d’être compétent pour votre travail ? *

Avez-vous l’impression que votre travail est reconnu par vos supérieurs / collègues ? *

Avez-vous l’impression d’avoir du soutien quand vous avez des difficultés ? *

Considérez-vous que la communication soit bonne au sein de votre équipe de travail ? *

Avez-vous facilement accès à vos supérieurs ? *

Avez-vous déjà eu des conflits avec : (le choix le plus pertinent) *

En cas de conflits dans votre travail, considérer-vous que vous êtes compétents pour les gérer ? *

Avez-vous l’impression que vos collègues / supérieurs vous rendent responsable de leurs problèmes au travail ? *

Parmi les situations suivantes, laquelle vous concerne personnellement ? *

Si autre, spécifier..... *

Parlez-vous de travail avec vos proches ? *

Si oui avec qui ? (le choix le plus pertinent) *

Vous sentez-vous calme et détendu dans votre travail ? *

Est-ce que les soucis au travail vous empêchent de dormir correctement ? *

Arrivez-vous à vous reposer en dehors des heures de travail ? (après le travail, congés, week-ends) *

Le matin, en allant au travail, vous sentez-vous en forme ? *

En fin de journée, vous sentez-vous vidé par le travail ? *

Au cours des six derniers mois, avez-vous été en arrêt maladie à cause de votre travail *

Si oui, dans quelles circonstances ? ..... *

Arrivez-vous à vous concentrer au travail ? *

Sentez-vous un changement au niveau de votre comportement avec les autres ? (isolement, irritabilité, agressivité, tristesse, anxiété …) *

Votre relation avec vos proches (famille, amis) est impactée par vos soucis au travail ? *

Au cours des six derniers mois avez-vous eu des problèmes de santé liés au travail ? *

Si oui, spécifier..... (le choix le plus pertinent) *

Si autre, spécifier..... *

En ce moment, vous sentez-vous constamment fatigué, ou la plupart du temps ? *

Avez-vous l’impression que votre confiance en vous a baissé ces derniers temps ? *

Trouvez-vous que votre consommation de (tabac, alcool, cannabis, médicaments) a augmenté durant les dernières semaines / mois ? *

Avez-vous l’impression d’être devenu insensible aux problèmes des autres ? *

Avez-vous déjà pensé à mettre fin à vos jours à cause du travail ? *